织密兜牢“医保网”，威海医保撑起助企惠民服务“健康伞”

 

（织密兜牢“医保网”，威海医保撑起助企惠民服务“健康伞”）

　　齐鲁晚报·齐鲁壹点记者连宁燕

　　11月25日上午，威海市政府新闻办举行新闻发布会，威海市医疗保障局党组书记、局长苑顺，威海市医疗保障局党组成员、副局长李海宁，威海市医疗保险事业中心副主任王晓群介绍威海医疗保障部门助企惠民有关情况并回答记者提问。今年以来，威海市医疗保障局紧盯群众最迫切最现实的急难愁盼问题，主动服务转作风，振奋精神促发展，全力打造贴心医保，切实为群众和企业办理了一批实事、解决了一批难事，有力提升了群众和企业的获得感、幸福感。

　　围绕保障惠民生，大力构建多层次医疗保障体系

　　●完善医疗保障制度体系

　　完善大病保险制度。

　　填补以往参保职工住院费用无法二次报销的制度空白，将威海市105万名参保职工的住院费用纳入保障范围，一个医疗年度内，最高补偿50万元。

　　将参保人员大病保险特药的报销比例由60%提高至80%，年度最高补偿额由20万元提高至40万元。

　　将参保人员治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病3种罕见病的特效药品费用纳入大病保险保障范围，大大减轻了这部分困难群众的就医负担。

　　持续提高保障标准。

　　将居民高血压和糖尿病门诊费用保障政策覆盖到纳入“两病”规范化管理的全体居民，合并“两病”患者的门诊费用年度支付限额分别由500元、1000元提高至1000元、1500元，惠及参保居民28.5万人。

　　提高了肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢性病保障待遇，共为人次的患者报销医疗费用415.95万元。

　　创新推出“威你保”。

　　立足惠民利民、保本微利原则，指导推出与基本医保衔接互补的首款商业医疗保险产品“威你保”，具有参保条件无限制、保费低廉保障高、医保个账全家用、目录内外广覆盖、服务理赔速度快等鲜明的威海特色，填补了群众医保目录外费用无保障的制度空白，进一步提高了威海市人民的医疗保障水平，有效防范和化解了广大群众因病致贫返贫的风险。截至目前，已有59万多人投保。

　　健全完善长期护理保险制度。

　　在全省较早实现了职工长期护理保险职工全覆盖，并在南海新区启动居民长期护理保险试点。创新长期护理保险鉴定工作机制，采用远程网络方式，实现申请人足不出户即可完成鉴定，切实减轻了患者的经济负担。

　　●深化医保支付方式改革

　　全额保障新冠病毒疫苗及接种费用，确保了威海市群众不因费用问题影响免费接种、接种单位不因费用问题影响工作进展。

　　在全省率先推开“日间病房”结算模式。创新开展了中医、心理科、护理院日间病房新型医保结算模式，切实满足了不同就医患者的医疗需求，减少患者的不必要费用支出。

　　在威海市12家二级以上医疗机构启动医保基金按疾病诊断相关分组（DRG）实际付费试点，降低医疗费用。

　　在全省率先出台了《关于完善支持中医药发展医疗保障政策的通知》，围绕鼓励各类中医药机构开展医保服务、提高中医药服务报销水平等8个方面制定了支持政策，减轻患者就医负担。

　　●推进药械招采和医药价格改革

　　深入推进药械集中带量采购常态化，保障群众及时享受到降价成效。145种药品、7大类医用耗材，平均降价幅度超过54%，年可减轻群众就医负担1.79亿元。

　　进一步降低32项检查检验项目价格，同步对1800余项医疗服务价格进行了理顺，年可减轻群众相关费用1200万元。

　　将威海市18家定点医药机构纳入监测范围，监测种类88种，发布医药价格监测信息25期，倒逼定点医药机构自我控费，先后有近百种药品耗材出现了不同程度的降价，最高降幅达81.97%。

　　●变“群众奔波”为“数据跑路”。

　　创新构建系统集成式医保经办服务管理体系。深入开展标准化示范窗口创建活动，市直、文登区、荣成市医保服务大厅均获批省级医保经办服务标准化窗口，市直医保服务大厅连续两年获评“部门办事大厅”优秀等次。着力推进医保经办服务体系下沉和延伸，在全市镇街便民服务中心、定点医疗机构、大型企业、银行、村卫生室、社区等设立医保工作站202家，实现生育津贴申领等16项高频服务事项“一站式”办理，累计办理医保业务10万余笔。

　　再造经办流程，推动服务“一次办好”。在全省率先对18类37项医疗保障服务事项实现了事项名称、经办方式、申办材料等“八统一”，申办材料整体精简44%，办理时限整体缩短57.9%。在全市各级医保服务窗口全面推行综合柜员制，将以前征缴、备案等37个单一受理服务事项全部整合，实现全领域无差别“一窗受理”，群众在医保服务窗口可实现所有业务“一窗通办、一站服务、一次办好”。

　　异地就医结算更加便利。威海市2332家定点医药机构全部实现省内异地刷卡“一卡通行”。132万人激活和使用医保电子凭证。全市128家定点医疗机构全部接入国家异地就医联网结算平台、119家开通跨省门诊费用联网结算业务，95家开通省内门诊慢性病联网结算，其中二级以上定点医疗机构全覆盖，总体开通率位居全省前列，基本满足了异地就医患者的结算需求。

　　成功切换上线至国家医保信息平台。10月25日平稳切换上线国家平台，实现了医保信息系统之间标准统一、数据互认，系统共享，医保业务线上办理率大幅提升，网办率达98.6%，办理平均时间缩短了1/3，实现7项医保经办业务“跨省通办”和15项医保经办业务“全省通办”，极大地方便了群众。

　　围绕基金强监管，管好用好百姓群众的“救命钱”

　　坚持监管和服务并重，以“智能+监管”为主线，着力构建综合监管新格局，实现了监管效能提升、参保群众受益、医院良性发展的新局面。“关口前移、管服并重”经验做法作为管理增效案例和医保改革创新经验做法在全国和全省推广。

　　健全基金监管体制机制。在全省率先出台行政监督工作规则，以及查处和防范医疗保障欺诈、基金监管工作联席会议两个制度，逐步构建跨部门综合监管机制。持续开展医保基金违规使用专项治理，全面推进“双随机、一公开”执法检查，今年以来共检查威海市定点医药机构2139家，基本实现了全覆盖。

　　创新智能监控模式。在全省率先建成了院端智能审核平台，将监控规则和知识库嵌入医院HIS系统，实现了就医诊疗全过程监管，从源头上规避违规行为发生。截至目前，累计取得效益1845.12万元，建设成果获评国家医保智能监控示范点终期评估优秀等次。

　　狠抓经办机构内控管理。在全省医保部门首家出台《威海市医疗保障经办机构内部控制实施细则》等系列制度，率先实现业务与财务、业务与权限、业务与信息“三个分离”。创新实行医保经办业务ABC分类法，提高了风险管控水平。形成了对各项医保业务事前有防范、事中有控制、事后有监督的全链条闭环管理体系。相关做法作为全省唯一典型被推荐至国家医保局。

　　围绕企业促发展，深入实施“医保助企”专项行动

　　主动融入威海市新发展格局，把助力企业发展作为服务大局的“增值空间”，在全省医保系统首提“医保助企”理念，针对企业普遍关心的4大领域问题，深入开展5大专题行动、16项攻坚任务的“医保助企”专项行动，全面助力医药与医疗器械产业及医药机构健康发展，实现了部门效能提升、企业发展增效、营商环境优化多方共赢局面，相关做法被威海市委市政府作为全市创新突破目标任务、干部作风改进典型经验在威海市推广。

　　聚焦带量采购新形势，提升医药企业市场竞争力。成立医保助企专班，组织威海市7家医药企业赴济南齐鲁制药观摩学习，帮助企业拓宽发展视野和思路。先后8次赴威高集团、燕喜堂医药连锁有限公司等企业“一对一”宣讲药械集采、医保支付等涉企政策，现场针对企业关心的采购规则、质量评审、应对措施等开展深度剖析。在全国率先创新医用耗材集中带量采购方式，采购模式在省内和部分省份推广，有效提升了优质企业产品中选率。威高集团今年以来共参与集中带量采购14次，主要产品全部中选，平均市场占有率在原有基础上总体提升60%；迪沙药业、吉威医疗等企业产品也先后入围各级组织的带量采购。

　　开辟项目审批绿色通道，鼓励支持医药企业研发创新。对威海市医药企业研发的新材料、新项目随时受理，协助企业完善申报材料，争取纳入全省医保收费及支付范围。截至目前，协助

　　威海市企业成功申报预充式冲管注射器等5种产品，年增加销售收入8000多万元。“一次性使用消毒盖帽”医用耗材已通过省级专家论证，审批立项后预计年增加企业销售收入1000多万元。

　　创新药款结算监管模式，疏通药企回款“中梗阻”。围绕解决企业资金周转难问题，深入开展拖欠企业药款专项治理行动，在全省率先完成了两批共774.87万元欠款的清欠工作，有效降低了医药企业资金周转成本。以获批“全省医保基金与医药企业直接结算”、“基层医疗机构药款精准结算”双试点为契机，在全省先行开展集采药品医保基金与医药企业直接结算，并将逐步扩大至所有药品耗材，企业回款周期将由原来的3-6个月缩短至1个月，大幅提高资金周转率。围绕为企业减负，在南海新区开展常态化降费试点，企业职工基本医疗保险单位缴费费率由8.5%下调为7.5%，年可为辖区内企业减轻经营负担270余万元。

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