“深圳医保没白交！” 门诊大病达15个，关键时刻能“救命”

 

（“深圳医保没白交！” 门诊大病达15个，关键时刻能“救命”）

深圳社会保障卡。

　　“感恩深圳！感恩改革开放！”

　　“交了并不会白交，许多像我们这样急需用到的时候才真正知道它的好处”……

　　这，是一位深圳医保参保人的心声。改革开放以来，深圳市逐步建立起广泛覆盖、保障全面的多层次全民医疗保险体系。日前，晶报记者从深圳市社保局获悉，深圳医保已走过近30年历程，截至2018年11月底，深圳基本医保总参保人数达到1433.9519万人，基本一档门诊报销比例约93%、基本二档报销比例约81%、基本三档报销比例约73%，总体约89%，三档的大病报销比例86%。

　　改革开放红利惠及普通民众

　　今年7月份，家住罗湖区布心的市民李明（化名），其4岁的儿子不小心被姐姐碰伤，血流不止，紧急送到深圳儿童医院，住院治疗了两个星期才康复。

　　“我小孩是血友病患者，每次治疗的时候需要花费很多钱。不幸中的万幸，幸好有深圳医保，可以为我们报销掉大部分费用。否则的话，根本没法承受，得了这种重病就得倾家荡产了。我身边就有一个这样的案例，有个外地的亲友，同样得了这个病，需靠卖房子治病。”李明告诉记者：“患上这种病，每次治疗需打第八因子注射药，1支就要1500元到1700元。这次打了10支才止住血。总共花费了近两万元，幸好深圳医保给报销了大部分费用，自己只支付几千元。”

　　“他是在约2岁的时候才开始参加深圳少儿医保的，之前都不知道这个。同时，还被认定为‘门诊大病’。在没有参保之前，为了给小孩治病，我们花了很多钱。”李明介绍说，在其小孩1岁多的时候，情况越来越严重，最终才确诊是血友病。“有些人认为医保可有可无，那是因为他们没有遇到事。像我小孩，在参保之前，每次住院都要花几万元，参保之后则只需几千元，差别太大了。我觉得医保制度就是为普通民众设计的，只需花费低廉的代价，就可以享受很好的保障，关键的时候甚至能够‘救命’。”

　　李明甚至将深圳医保形容为“贵人”，认为许多人可能平时没意识到它的好处，某天自己或家人遭遇到大病时，才会真正了解到它的好处。“假如没有医保，普通民众一旦患病，家庭将会面临灭顶之灾，越来越穷，生活也越来越没有希望。”他表示：“感恩深圳，感恩改革开放！深圳医保制度说明改革开放的红利真正惠及到了普通民众。”

　　与李明一样，觉得“深圳医保非常好”的还有市民张红（化名）。今年11月3日，她因为乳腺患病，在北京大学深圳医院住院几天，花了5000多元。因为医保给其报销了约九成费用，所以她自己仅支出了几百元。“我刚出来工作1年，平时每月需支出房租、伙食费、交通费等费用，工资所剩无几。因此，幸好有医保可以报销，否则要是全部自己支付的话会有点吃力。”

　　深圳医保“门诊大病”达15个

　　上面李明提到的“门诊大病”，具体是指什么呢？据了解，深圳市医保参保人到医院看普通门诊，通常刷卡使用个人账户余额支付相应的医药费。但有一些大病在门诊治疗时费用较高。为了保障参保人患门诊大病的医疗待遇，早在2008年，深圳市就出台了《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》。患者在完成“门诊大病”认定后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医，由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按相应比例支付患者的大病门诊费用。

　　从今年11月1日起，深圳将包括耐多药肺结核在内的肺结核专科门诊治疗纳入医保门诊大病。这意味着深圳参保人以后肺结核（包括耐多药肺结核）门诊报销比例最低为60%，最高达到90%。有了大病医保，结核病患者医疗负担减少了，为患者的治疗提供了资金保障。深圳也成为全国首个把结核病纳入大病医保范畴的城市。

　　结核病是第15个深圳医保门诊大病。而在此之前，深圳已将以下14种情形纳入深圳医疗保险门诊大病范围：恶性肿瘤（门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗）、颅内良性肿瘤（门诊专科治疗）、器官移植术后（抗排异反应治疗）、慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、艾滋病。

　　医疗保障在全国处于先进水平

　　据了解，当前深圳医保的医疗保障在全国处于先进水平。截至2018年11月底，深圳基本医保总参保人数是1433.9519万人。基本一档门诊报销比例约93%、基本二档报销比例约81%、基本三档报销比例约73%，总体约89%，三档的大病报销比例86%。基本一档住院报销比例约93%、基本二档报销比例约88%、基本三档报销比例约78%，总体约90%。深圳市共有定点医药机构4503家，其中医疗机构1560家、定点药店2943家。

　　深圳市社保局副局长、新闻发言人沈华亮表示，从深圳基本医保统筹基金的收支状况来看，情况比较好。据悉，目前深圳基本医保统筹基金收支平衡，略有结余。“其中，基本医保二档近几年来首次实现收支平衡、略有结余。社区门诊统筹基金从2014年开始基本上实现了收支平衡。”沈华亮介绍说。

　　此外，深圳医保的费用增长也较合理。近五年门诊次均费用、住院次均费用年均增长率分别为9.83%、2.47%。近五年深圳基本医保年人均门诊医保费用、年人均住院医保费用、年人均医保费用年增长率均在11%以内。

　　率先在全市推进医保移动支付

　　近年来，深圳市社保局正全力推进“互联网+医保”建设。2016年6月，深圳在全国率先试点成人医保移动支付业务。截至2018年11月底，已完成金融社保卡移动支付绑定操作的参保人有人次；可实现医保移动支付的定点医疗机构52家，连锁医药机构1385家；2018年11月份移动支付交易笔数人次，交易金额116.01万元。“患者候诊时间大幅缩短，有效缓解了医院人满为患等现象。同时医保移动支付还减少了医院人力资源成本，是政府、定点医疗机构提升服务的有益探索。”沈华亮表示。

　　而从今年11月起，深圳社保局积极配合人社部门，继续加深与腾讯公司、蚂蚁金服等互联网企业的合作，沿用成人医保移动支付的交易渠道、运维保障平台，借助移动互联网公司的实名认证、交易支付及风控能力，首批与深圳市儿童医院、深圳大学总医院试点少儿医保移动支付业务，让少儿在就医后通过监护人在移动端一键完成医保支付，使深圳成为全国率先实现少儿医保移动支付试点的城市。

　　“少儿医保移动支付面向对象为在园在校学生及深户非在园在校少儿。因为少儿参加的医保类型没有医保账户余额，所以在门诊使用时可通过绑定监护人的医保个人账户从而使用监护人的医保账户费用。”深圳市人力资源保障局信息中心副主任田仲来表示：“少儿医保移动支付扩大了医保移动支付受益人群范围（包括成人、儿童），扩大了医保移动支付业务对深圳医疗保险参保人群的覆盖范围（包括一档、二档）。”

　　截至目前，深圳市少儿医保参保人数约为215.4万人，其中与父母关联人数约为104.4万人。沈华亮说：“少儿医保移动支付上线后，孩子去医院看病时，父母可以直接在自己的微信或支付宝上给孩子办理挂号、缴费等就医流程。医保移动支付在儿童就医场景的创新，大大优化了大人小孩的就医体验。”

　　深圳医保改革经历六个阶段

　　谈起深圳医保的历史发展变迁，沈华亮告诉记者，深圳医保起步于1989年4月深圳成立医保改革领导小组，至今已经近三十年了。“一直以来，深圳医保遵循‘广覆盖、保基本、强基层、建机制’的医改原则，进行了一些有益探索，经历了数次较大的政策调整，初步形成了较完善的具有深圳特色的全民医保体系。

　　沈华亮表示，近30年来，深圳医保改革大致经历了六个阶段：

　　第一阶段是改革调研试点

　　时间为1989年4月－1992年7月

　　第二阶段是建立统一的城镇职工医保制度

　　时间为1992年8月－1996年6月

　　第三阶段是建立多形式的基本医保制度

　　时间为1996年7月－2003年6月

　　第四阶段是建立多层次的社会医保体系

　　时间为2003年7月－2005年2月

　　第五阶段是建立全民医保体系

　　时间为2005年3月－2013年12月

　　第六阶段是完善全民医保体系

　　时间为2014年1月至今

　　据介绍，近三十年来，深圳医保实施效果较好，参保覆盖面较广。沈华亮说：“截至2018年11月底，深圳基本医保总参保人数是1433.9519万人。1996年底基本医保参保人数为24.41万人，22年参保人数增长58.75倍。”

　　深圳医保特色：“七多二少”

　　深圳医保政策具有哪些特点和亮点呢？沈华亮介绍说，近三十年来，深圳医保改革采取“小步快跑”的“半步策略”，以问题为导向，以需求为导向，不断进行体制机制创新，逐步形成了一些深圳特色，具体归纳为“七多二少”：

　　●多层次

　　深圳医保体系分四个层次：第一层次为基本医保，体现全国一致和公平性；第二层次为地方补充医保，体现地区经济差别；第三层次为企业补充医保，体现同一地区不同单位间经济差别；第四层次为商业性补充医保，体现个体经济差别。深圳重大疾病补充医保采用“政府主导、商业保险公司承办”的模式，自愿参保，独立核算，自负盈亏。第一个合作周期保费为每人每年20元，第二个合作周期提高到每人每年29元。

　　●多形式

　　深圳基本医保实行“一制三档”，分基本医保一档（即综合医保）、二档（即住院医保）和三档（即农民工医保）三种形式。三种形式的基本医保实行统一的基本医保“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”，只是缴费标准、报销比例、报销金额或就医记账流程有所不同。

　　●多选择

　　一是参保时基本医保形式有多种选择。农村城市化人员、户籍居民可在基本医保一档和三档中任选一种参加，非深户籍员工可在基本医保三种形式中任选一种参加；二是就医的定点医药机构有较大的选择空间。从2017年2月1日起定点医药机构的准入由审批制改为备案制。统筹区域内定点医药机构数量大幅增长，加上省内异地就医平台上其他统筹地区的定点医疗机构全部被认定为本市定点医疗机构，就医时可选择的机会随之大幅增加。基本医保一档参保人门诊就医购药可选择去市内任一家定点医药机构，二档和三档参保人尽管只能选定一家基层医疗机构作为本人的门诊就医点，但如果对选定的机构不满意的话，选定的次月就可以更改。

　　●多渠道

　　多种渠道解决困难群体筹资难问题：一是低保人员，由民政部门福利彩票公益金为其代缴医保1档保费；二是领取失业救济金的失业人员，由失业保险基金为其缴纳医保2档保费；三是重度残疾人员由残疾人保障基金为其缴纳医保一档保费；四是农村城市化人员由同富裕工程基金进行保费补贴；五是40/50就业困难人员由就业服务中心按每人每月400元发放社会保险参保补贴；六是其他非就业居民、在校在园学生等参加医保由财政按每人每年给予补助。

　　●多待遇

　　除享受基本医保待遇外，还享受地方补充医保、重特大疾病补充医保待遇等。除享受住院、门诊大病医疗保障待遇外，还享受普通门诊医疗待遇。参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出基本医保基金支付限额的部分，由地方补充医保基金再支付50%，相当于取消了基本医保和地方补充医保的“封顶线”。

　　●多方式

　　一是支付方式多，采用总额控制下的复合式支付方式。二是医疗监管方式多，对提供医疗服务的定点医药机构及其医护人员的行为、参保人的就医行为进行监管。

　　●多机制

　　医保待遇与连续参保时间挂钩；保大病兼顾保小病；实行“社区首诊、逐级转诊”；开展信用等级评定；推行“总额控制、结余留用”。

　　●少缴费

　　在维持医保统筹基金收支平衡的前提下，尽可能降低医保费率。基本医保“一制三档”保费加权平均为2.98%，全国为最低。

　　●少跑腿

　　一是医保移动支付，大大缩短挂号、缴费排队时间；二是异地就医直接结算，大大缓解了参保人异地就医垫资难、报销难和周期长的问题；三是省外医疗费用审核报销委托商保公司受理材料，大大缩短往返路程；四是建立个人网页、微信、社保自助终端三位一体“互联网+社保经办”模式，持续拓展线上服务路径。晶报记者罗俊杰

　　作者｜晶报记者罗俊杰/文金羽泽/图

　　来源｜晶报

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